Una auditoría interna del PAMI sacó a la luz un esquema de fraude millonario en prestaciones oftalmológicas que impacta de lleno tanto en las arcas del organismo como en los propios afiliados. El relevamiento detectó una serie de maniobras irregulares que se repetían en distintas provincias del país, con patrones claros de sobrefacturación, prestaciones inexistentes y cobros indebidos a jubilados y pensionados.
El informe, elaborado a partir de cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, expone una estructura que no responde a casos aislados sino a un mecanismo sistemático que involucra a profesionales médicos, ópticas y centros especializados. Según se desprende de la investigación, estas prácticas se replicaban en diferentes jurisdicciones, lo que encendió las alarmas dentro del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.
Entre las principales irregularidades detectadas aparece la sobrefacturación en la provisión de anteojos. De acuerdo con los auditores, se recetaban lentes de baja graduación —correspondientes a módulos de menor valor— pero se facturaban como si fueran de alta complejidad, lo que multiplicaba varias veces el costo final que debía afrontar el organismo. En términos concretos, mientras un módulo básico ronda los 4.900 pesos, las facturaciones llegaban a superar los 27.000 pesos por unidad. La diferencia quedaba en manos de los prestadores, mientras el afiliado recibía un producto de menor calidad.
Otra de las maniobras identificadas fue la generación de prestaciones fantasma. En estos casos, se detectaron consultas médicas, estudios oftalmológicos e incluso prácticas específicas que nunca fueron realizadas, pero que sí fueron facturadas al sistema. La auditoría reveló que en algunos prestadores hasta la mitad de las órdenes carecían de respaldo clínico, es decir, no existía documentación que justificara la práctica ni registro en historias médicas.
El informe también advierte sobre la manipulación de las consultas médicas para incrementar los ingresos. Una de las estrategias consistía en facturar primeras consultas como si fueran controles de seguimiento, que tienen un valor superior dentro del nomenclador. A esto se suma el uso indebido de códigos médicos para inflar las prestaciones declaradas, generando un circuito de facturación irregular difícil de detectar a simple vista.
Un punto especialmente sensible es el de los denominados “circuitos cerrados”, donde se evidenció un posible conflicto de intereses. Según la auditoría, algunos profesionales derivaban de manera sistemática a sus pacientes a una única óptica, en muchos casos vinculada directa o indirectamente con ellos mismos o con su entorno familiar. Este esquema no solo limita la libertad de elección del afiliado, sino que también facilita la repetición de las maniobras fraudulentas.
Pero quizás el aspecto más grave desde el punto de vista del afiliado es el cobro indebido. En múltiples casos, los jubilados eran inducidos a pagar por lentes supuestamente “mejores” o fuera de cobertura, aun cuando tenían derecho a recibirlos sin costo a través del PAMI. Bajo este mecanismo, las ópticas cobraban por duplicado: por un lado, facturaban al organismo una prestación que debía ser gratuita para el afiliado, y por otro, le cobraban al propio paciente sumas elevadas por el mismo servicio. La auditoría detectó situaciones donde los montos pagados por los usuarios alcanzaban cifras muy altas, incluso combinando valores en dólares y pesos por prestaciones que debían estar completamente cubiertas.
El alcance federal de estas maniobras es otro de los datos que más preocupa. Las irregularidades fueron detectadas en distintas provincias, lo que evidencia una modalidad extendida y no circunscripta a un solo distrito. Esta dispersión geográfica refuerza la hipótesis de un sistema organizado que aprovechaba debilidades en los controles para sostener el circuito de fraude.
A partir de estos hallazgos, las autoridades del organismo avanzaron con medidas para frenar el desvío de fondos. En ese marco, se dispusieron recortes que, según se informó, alcanzan los 90.000 millones de pesos en gastos considerados irregulares o vinculados a estructuras políticas. Además, se iniciaron procesos administrativos contra prestadores involucrados y no se descarta que el caso derive en nuevas causas judiciales en distintos puntos del país.
El impacto de estas maniobras no es menor. Por un lado, implica un perjuicio económico directo para el sistema de salud de los jubilados, que ya enfrenta fuertes presiones presupuestarias. Por otro, afecta de manera concreta a los afiliados, quienes en muchos casos terminan pagando por prestaciones que deberían recibir sin costo o accediendo a servicios de menor calidad que los facturados.
En provincias como Salta, donde el PAMI tiene una amplia cobertura y una alta demanda de servicios oftalmológicos, la noticia genera especial preocupación. Si bien el informe no detalla casos específicos en el territorio provincial, el carácter extendido de las irregularidades abre interrogantes sobre posibles situaciones similares a nivel local.
El desafío ahora pasa por reforzar los controles, mejorar los sistemas de auditoría y garantizar que los afiliados reciban las prestaciones en condiciones transparentes y sin costos indebidos. También se espera que los avances en la investigación permitan determinar responsabilidades concretas y aplicar las sanciones correspondientes.
Mientras tanto, el escándalo pone nuevamente en foco la necesidad de fortalecer los mecanismos de supervisión en el sistema de salud pública, especialmente en organismos de gran alcance como el PAMI. Para miles de jubilados y pensionados, se trata de un servicio esencial, y cualquier irregularidad no solo impacta en lo económico, sino también en la calidad de vida de una población particularmente vulnerable.
Con la auditoría ya en marcha y las primeras medidas adoptadas, el caso sigue en desarrollo y podría tener nuevas derivaciones en las próximas semanas, a medida que se profundicen los controles y se avance en la revisión de los prestadores involucrados.
